Roger Horbay

Sans égard à la démarche choisie, le processus thérapeutique suppose une collaboration entre le conseiller et le client. La présente section propose un cadre qui permet de comprendre les changements que connaît le client pendant le processus thérapeutique, quelle que soit la thérapie retenue. Les variables propres à chaque client sont examinées dans les parties intitulées « Le modèle des cheminements vers le jeu problématique » et « Le modèle des étapes du changement ». L’harmonisation des services aux besoins de chaque client et les techniques d’entrevue motivationnelle sont ensuite présentées pour bien faire comprendre la collaboration qui doit exister entre les thérapeutes et les clients.

Le modèle des cheminements vers le jeu problématique

C’est peut-être Alex Blaszczynski qui, dans son ouvrage intitulé Overcoming Compulsive Gambling (1998), intègre le mieux des philosophies et des approches apparemment opposées en matière de jeu problématique. Son modèle des cheminements vers le jeu problématique allie le modèle psychodynamique, le modèle fondé sur l’apprentissage social ainsi que le modèle biologique et celui de la dépendance, les trois voies qui, selon Blaszczynski, mènent au jeu problématique. Blaszczynski démontre que chacune a sa raison d’être et que regroupées, elles permettent de comprendre globalement la situation propre à chaque joueur à problèmes.

Cette démarche globale, fruit d’un « éclectisme éclairé » (Miller et Hester, 1989), fournit un cadre d’évaluation et de planification du traitement qui nous permet d’orienter le travail auprès des joueurs à problèmes et d’adapter les interventions aux besoins et aux situations des clients.

Le cheminement 1

Le jeu problématique du cheminement 1 est lié au milieu et à l’apprentissage, et les joueurs de ce groupe n’ont pas nécessairement d’antécédents ou de problèmes psychologiques préexistants. Lorsqu’ils commencent à jouer, ils peuvent gagner gros ou de façon intermittente, et aimer vraiment l’excitation que procure le jeu. Ces facteurs s’allient pour former l’habitude du jeu. Les joueurs de ce cheminement peuvent développer des problèmes psychologiques à cause du jeu, tels que l’anxiété, la dépression et la toxicomanie, mais il s’agit purement de réactions aux conséquences négatives du jeu. Ils peuvent également se faire une idée fausse de leurs chances de gagner et de notions telles que la chance et le contrôle. Ces distorsions cognitives les maintiennent alors dans leurs habitudes de jeu qui peuvent se traduire par des pertes et les conséquences connexes. Ces clients peuvent répondre aux critères de jeu pathologique lorsque leurs problèmes de jeu parviennent à leur paroxysme.

Pour les clients de ce cheminement qui demandent un traitement, des interventions limitées seront plus efficaces. Une approche cognitive (voir section 3.8, « Thérapie cognitive »), qui vise à aider le client à comprendre ses croyances erronées au sujet de ses chances de gagner et son véritable manque de contrôle sur l’issue du jeu et à faire face aux conséquences émotionnelles et financières, se révèle habituellement suffisante. Une psychothérapie approfondie ou à long terme ne donne généralement pas de bons résultats puisque les problèmes de jeu ne semblent pas résulter de problèmes psychologiques sous-jacents. Ces joueurs semblent bien fonctionner et disposer des ressources internes nécessaires pour faire face à la plupart des problèmes de la vie. Cependant, ils ont subi un conditionnement et sont pris au piège du jeu. Les objectifs de traitement peuvent aller du jeu modéré à l’abstinence.

Stratégies de prévention pour les clients du cheminement 1

Ce cheminement comporte des notions et des idées fausses concernant l’issue des activités de jeu qui se sont formées par la pratique du jeu. Pour réduire ces facteurs de risque, il faut donner des renseignements précis concernant les jeux et la façon dont leurs résultats sont déterminés, avant que ne débute le jeu. On apprend par l’expérience, mais les joueurs doivent se rendre compte que gagner est l’exception, non la règle, et que c’est par pur hasard s’ils gagnent au début ou s’ils connaissent une série de victoires. Il faut également informer les gens des dangers que comportent les « systèmes » de jeu.

Le cheminement 2

Les joueurs du cheminement 2 seraient susceptibles de développer des problèmes de jeu à cause de facteurs psychologiques tels que des difficultés à gérer le stress ou à faire face à des situations de crise. Ce cheminement se caractérise surtout par le fait qu’un problème psychologique existait avant que ne se manifeste le problème de jeu, ce qui rend le joueur émotivement vulnérable. Le jeu est alors considéré comme un moyen de s’évader ou une solution possible. Les joueurs du cheminement 2 peuvent avoir peine à faire face aux problèmes en raison de l’absence de modèles à imiter ou d’un traumatisme passé. Ils sont anxieux, déprimés ou isolés, ou ils s’ennuient. Un certain nombre de situations peuvent donner lieu à leur détresse psychologique, notamment des difficultés relationnelles ou un emploi insatisfaisant. Les joueurs de ce groupe ont tendance à s’enliser dans certaines situations de la vie et sont dépourvus des compétences nécessaires pour progresser. Le jeu peut leur insuffler un sentiment d’espoir et accroître leur désir de jouer.

Le traitement peut faire intervenir une thérapie cognitive assortie d’une psychothérapie pour traiter les traumatismes passés. L’apprentissage de techniques d’adaptation et de résolution des problèmes peut également être requis, ce qui peut se faire dans le cadre d’une thérapie de groupe. Le traitement est parfois plus complexe et plus long que pour les joueurs du cheminement 1. Comme pour les joueurs du cheminement 1, les objectifs de traitement des joueurs du cheminement 2 vont du jeu modéré à l’abstinence.

Stratégies de prévention pour les clients du cheminement 2

En général, les joueurs doivent comprendre leurs difficultés émotives qui peuvent entraîner des comportements risqués ou problématiques. Ces difficultés comprennent la dépression, l’anxiété et le stress. L’apprentissage de techniques d’adaptation pour savoir comment gérer efficacement leurs émotions peut dissuader les joueurs, particulièrement les jeunes, de se tourner vers le jeu pour faire face à ces problèmes émotifs.

Le cheminement 3

On retrouverait chez les joueurs du cheminement 3 des facteurs biologiques prédisposants qui pourraient contribuer au développement des problèmes de jeu. Les signes avant-coureurs comprennent toute une série de comportements impulsifs qui se manifestent dès l’enfance. Les joueurs du cheminement 3 :

• avaient peut-être de la difficulté à se concentrer et à apprendre à l’école ou à accomplir certaines tâches;
• peuvent présenter des antécédents de trouble déficitaire de l’attention;
• peuvent être hyperactifs et avoir besoin de beaucoup de stimulation;
• peuvent poser des gestes impulsivement sans réfléchir aux conséquences.

Tous ces comportements mettent en relief des troubles biologiques associés à des niveaux anormaux d’activité cérébrale. Pour traiter des clients qui ont un trouble biologique en plus d’un problème de jeu, il faut tenir compte d’un certain nombre de facteurs dont il est question à la section 3.10, « Les troubles jumelés et leur incidence sur le traitement des joueurs à problèmes ».

Les clients de ce groupe ont généralement besoin d’interventions plus complexes, allant d’interventions pharmacologiques à la psychothérapie intense. Un certain nombre de fournisseurs de soins devront peut-être participer au traitement des troubles jumelés, tels que le THADA, les troubles de la personnalité ou des dépressions majeures. L’abstinence est habituellement recommandée pour faciliter le traitement des différents problèmes. Le conseiller peut recommander au client d’assister à des réunions des Gamblers Anonymes pour obtenir un soutien continu. L’objectif de traitement des joueurs du cheminement 3 est généralement l’abstinence.

Stratégies de prévention pour les clients du cheminement 3

Ce cheminement est plus complexe. Cependant, les risques que présentent les joueurs de ce groupe peuvent être traités en les sensibilisant aux liens connus entre les problèmes de santé mentale, l’alcoolisme ou la toxicomanie et le jeu problématique. Le dépistage du jeu peut révéler des problèmes personnels chez les clients évalués tels que le THADA et l’impulsivité. En aidant ces clients à prendre conscience de ces problèmes, on peut les aider à faire ce qu’il faut pour s’en protéger.

Utilité du modèle des cheminements pour les clients et les thérapeutes

Le modèle des cheminements vers le jeu problématique aide les conseillers à comprendre la complexité et la gravité des problèmes de jeu de chaque client et fournit une orientation qui permet de déterminer le traitement approprié et les ressources nécessaires pour mieux répondre aux besoins des clients. Peu de joueurs à problèmes suivent un seul cheminement; plus souvent qu’autrement, une personne démontre les caractéristiques d’un cheminement dominant avec les éléments d’un ou de deux autres cheminements. Il faut tenir compte de toutes les caractéristiques pour déterminer et offrir le traitement nécessaire. Par exemple, une conseillère ou un conseiller doit examiner les différents besoins d’un joueur qui répond surtout aux critères du cheminement 2 mais montre également les caractéristiques d’un joueur du cheminement 3. Les besoins des joueurs du cheminement 2 peuvent comprendre une thérapie cognitivo-comportementale, l’apprentissage de mécanismes d’adaptation et de la psychothérapie, tandis qu’un joueur du cheminement 3 chez qui on aurait découvert des antécédents de THADA léger pourrait avoir besoin de traitements supplémentaires. Il ne faut pas oublier que l’issue ou les conséquences de chaque cheminement (habituellement une crise qui incite quelqu’un à demander l’aide d’un professionnel) semblent très semblables mais que la dynamique de chacun est différente et nécessite donc des stratégies de traitement différentes.

Harmonisation du traitement aux variables propres à chaque client

Le modèle des cheminements vers le jeu problématique de Blaszczynski fournit le cadre parfait pour harmoniser les services aux besoins particuliers d’un client. Cependant, ce cadre demeure imprécis. Les recherches passées sur l’harmonisation du traitement (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale ou psychodynamique) aux variables de chaque client telles que sa personnalité, ses antécédents, l’intensité de ses envies et ses valeurs, ont donné des résultats incohérents et contradictoires (Luis, 1999; Stockwell, 1999; Walters, 1999).

Cependant, on a constaté que la dynamique interpersonnelle, c’est-à-dire l’interaction entre le conseiller et le client pendant une séance de thérapie, était plus importante (Stockwell, 1999). La section 4.1, « Mise sur pied d’un programme de traitement du jeu problématique », donne des précisions sur la façon d’harmoniser le traitement aux objectifs du client.

Compte tenu de l’importance de la dynamique interpersonnelle, il semble étrange que, malgré tout le temps investi dans l’élaboration et l’évaluation de traitements spécifiques, on n’ait pas étudié les éléments des séances de counseling qui contribuent à la guérison du client. Selon Rollnick (1998), l’idée que des interventions spécifiques peuvent être harmonisées à des stades particuliers serait simpliste et incompatible avec la propension variable d’une personne à changer. Selon lui, l’harmonisation doit se faire à un niveau plus fondamental : adapter le sujet de conversation, la façon dont on s’adresse au client et, surtout, le style et les techniques du thérapeute au degré de motivation du client et à sa propension à changer. Le modèle des étapes du changement (Prochaska et DiClemente, 1998) représente un pas important dans cette direction.

Le modèle des étapes du changement

Selon Prochaska et DiClemente (1998), le changement d’un comportement de dépendance se fait par étapes. D’abord, le client est inconscient de la nécessité de trouver une solution à ses problèmes, n’en est pas tout à fait conscient ou n’a pas l’intention de le faire (inaction). Puis vient la prise de conscience, étape à laquelle le client envisage de faire des changements. On peut donc dire que les deux premières étapes sont des étapes de motivation. La consolidation de cette motivation caractérise les deux dernières étapes où le client se prépare à faire les changements (étape de la préparation), puis à agir et à maintenir le nouveau comportement (étape de l’action). (Voir l’annexe c, « Modèle des étapes du changement ».)

Les étapes du changement représentent les parties d’un processus dynamique de changement motivationnel plutôt qu’un cadre statique. Par exemple, les clients peuvent passer d’une étape à une autre et revenir à une étape antérieure avant de mettre un terme aux comportements problématiques et d’adopter de nouveaux comportements sains. Il arrive souvent que les clients se présentent aux étapes de la prise de conscience ou de la préparation. Pourtant, si le client joue et gagne à ce stade du traitement, il peut rapidement revenir à l’étape de l’inaction parce qu’il aura l’impression que l’argent gagné permet de régler les problèmes causés par le jeu non par le manque d’argent. La tâche du conseiller consiste alors à déterminer et à comprendre à quelle étape le client est parvenu et à adapter ses interventions pour aider le client à progresser compte tenu de sa disposition à changer. Ainsi, dans l’exemple précédent, le thérapeute sensibilisera le client au fait que ses problèmes découlent du jeu et que le gain n’est pas une solution permanente mais un soulagement temporaire.

Les joueurs à problèmes qui amorcent un traitement ne sont pas toujours prêts à changer leurs habitudes de jeu. Cependant, ils sont parfois très motivés à régler leurs problèmes financiers, leurs difficultés relationnelles et d’autres problèmes causés par le jeu. Si tel est le cas, ils sont à l’étape de l’action et sont prêts à s’attaquer à ces problèmes spécifiques. Il est important d’aider le client à s’occuper des problèmes qu’il présente et de tenter ensuite d’établir un lien entre la solution et le problème de jeu. Par exemple, une cliente veut atténuer les graves difficultés financières avec lesquelles elle est aux prises. Si, en la dirigeant vers des services de consultation financière, la thérapeute contribue à atténuer ces difficultés et l’anxiété qui en découle, la cliente devra alors comprendre que c’est le jeu qui a causé ces difficultés et que celles-ci persisteront tant que la cliente continuera de jouer.

La mesure dans laquelle le client est prêt à changer repose sur sa perception de l’importance du changement et sur sa confiance dans ses chances de réussir. Le changement doit donc être intentionnel et la participation du client à la formulation des objectifs de traitement est essentielle. La mesure dans laquelle le client est prêt à changer détermine les stratégies que la conseillère ou le conseiller devra utiliser. Les recherches transversales et longitudinales (Prochaska, DiClemente et Norcross, 1992) démontrent que les processus expérientiels tels que l’entrevue motivationnelle et la clarification des valeurs sont très utiles et plus souvent utilisés aux premières étapes du changement (la figure 2, « Bilan décisionnel », « Thérapie brève axée sur la recherche de solutions », illustre les techniques de clarification des valeurs). Les processus comportementaux, comme limiter le nombre de cartes de crédit d’une personne ou lui faire écrire ses émotions dans un journal, sont les plus importants et les plus souvent utilisés aux étapes ultérieures.

L’entrevue motivationnelle : un instrument de counseling essentiel

L’entrevue motivationnelle (Miller et Rollnick, 1991) est un style de counseling directif, axé sur les clients, qui vise à aider ceux-ci à reconnaître leur comportement problématique et à prendre des mesures pour le changer. Elle est particulièrement utile auprès des joueurs à problèmes pour contrer l’ambivalence qui les caractérise et le renforcement intermittent que procure le jeu. L’entrevue motivationnelle est suffisamment souple pour être appliquée dans le cadre de différentes démarches et techniques thérapeutiques (p. ex., une thérapie brève axée sur la recherche de solutions ou une thérapie cognitivocomportementale) et de n’importe quel contact avec les clients (voir diagramme des services de traitement du jeu problématique).

Les joueurs sont souvent influencés par des motivations contradictoires. Par exemple, ils veulent changer leur comportement à cause des conséquences négatives du jeu, mais ils ont également envie de continuer à jouer parce qu’il y a toujours une possibilité de gagner. Certains joueurs apportent des changements immédiats dès la première entrevue motivationnelle : soudain, ils sont libérés des effets paralysants des motivations contradictoires lorsqu’ils se rendent compte de l’illogisme de leur raisonnement concernant le gain. Pour d’autres, l’entrevue motivationnelle représente un prélude au traitement et à une thérapie plus approfondie.

Des questions de motivation se présentent également aux étapes de la préparation et de l’action. Les doutes et les déchirements intérieurs persisteront et les plans d’action devront avoir un objectif motivationnel. On peut évaluer de façon structurée la motivation des clients au moyen de différents questionnaires ou de façon moins rigoureuse en traçant une ligne (qui représente un continuum motivationnel) et en demandant à la cliente ou au client d’indiquer où il se situe sur ce continuum. Miller et Rollnick (1991) décrivent cinq grands principes qui régissent l’entrevue motivationnelle. En voici un aperçu :

Premier principe : témoigner de l’empathie

• L’acceptation facilite le changement.
• L’écoute attentive et la reformulation sont fondamentales.
• Il est normal d’éprouver de l’ambivalence concernant le changement des habitudes de jeu.

Au moyen de l’écoute attentive et de la reformulation, la conseillère ou le conseiller tente de comprendre les sentiments, les pensées et les points de vue du joueur sans confronter, juger ou critiquer. Cette approche ne considère pas le joueur comme pathologique ou incapable. Les principes cognitifs et psychologiques permettent de comprendre le mode de pensée du joueur qui s’explique par ses expériences. Par exemple, si un joueur gagne trois fois de suite, il peut considérer cette expérience comme significative. L’être humain a tendance à donner un sens aux événements aléatoires. Ainsi, le joueur peut penser que cet événement aléatoire est survenu pour une raison, par exemple, à cause de son talent, et que ces gains représentent la seule façon de payer le loyer ou de verser un acompte sur une nouvelle automobile. Lorsque la conseillère ou le conseiller examine les structures de signification du client, l’acceptation et le respect donnent à ce dernier la liberté voulue pour faire état de ses difficultés psychologiques et de ses distorsions cognitives concernant le jeu.

Deuxième principe : créer une divergence

• Il est important d’être sensibilisé aux conséquences du jeu.
• Une divergence entre le jeu et des objectifs importants favorisera le changement.
• Le joueur devrait présenter les arguments en faveur du changement.

La divergence vise à amplifier dans l’esprit du joueur l’écart entre son comportement de joueur et ses objectifs globaux. Cette « dissonance cognitive » est à la base de la thérapie cognitive chez les clients joueurs et elle est examinée de façon plus approfondie dans la section portant sur la thérapie cognitive. Lorsque la cliente ou le client comprend que les conséquences à long terme des pertes attribuables au jeu vont à l’encontre de ses objectifs personnels importants comme la réussite, le bonheur familial, la santé ou l’image de soi positive, le changement est alors susceptible de se produire.

Troisième principe : éviter d’argumenter

• L’argumentation ne donne rien.
• En défendant ses arguments, on se place sur la défensive.
• La résistance est signe qu’il faut changer de stratégie.
• Il est inutile d’étiqueter le client.

Il n’est pas nécessaire d’étiqueter les clients comme « joueurs à problèmes » pour qu’ils se rendent compte des problèmes que causent leurs habitudes de jeu et du fait qu’ils peuvent agir pour les régler. Bien que l’entrevue motivationnelle soit fondée sur la confrontation pour faire prendre conscience d’un problème existant et de la nécessité de le régler, le dialogue est plus persuasif. Le conseiller peut très bien comprendre que le joueur ne peut pas gagner à long terme. Cependant, l’expérience du joueur peut lui avoir montré que s’il persiste, il gagnera. Si le conseiller informe bien le joueur des chances de gagner et que le joueur rejette cette information, il peut être plus approprié d’inviter le client à surveiller ses habitudes de jeu et à mettre en place des mécanismes de défense. À long terme, le joueur tirera ses propres conclusions concernant ses chances de gagner et se rendra compte qu’il doit changer. Ce processus peut sembler long et risque de provoquer des torts supplémentaires, mais le client demeurera néanmoins résolu à suivre son traitement.

Quatrième principe : ne pas s’opposer à la résistance

• Les ressources intérieures des clients peuvent être mises à profit.
• Leurs perceptions peuvent être changées.
• Le conseiller peut proposer de nouveaux points de vue, sans les imposer.
• Le client a un rôle inestimable dans la recherche de solutions à ses problèmes.

Dans les entrevues motivationnelles, on suppose que les clients sont débrouillards et qu’ils possèdent les connaissances et les idées nécessaires pour résoudre leurs problèmes. Par exemple, les joueurs à problèmes réussissent souvent fort bien à trouver de l’argent pour jouer et peuvent même s’employer activement à résoudre leurs problèmes financiers lorsqu’ils demandent de l’aide. En faisant appel à cette impulsion pour aider les clients à régler leurs difficultés financières, on peut les aider à voir qu’il y a d’autres solutions que le jeu pour régler leurs problèmes financiers. Lorsqu’ils s’en rendent compte, ils jouent de moins en moins. Pendant ce processus, la conseillère ou le conseiller doit continuer d’aider le client à comprendre que le jeu a causé les problèmes financiers qu’il éprouvait au départ.

Cinquième principe : favoriser la compétence personnelle

• Croire dans les possibilités de changement est un motivateur important.
• Le client est responsable de ses choix et de l’exécution de ses changements personnels.
• Le jeu n’est pas la seule solution; il existe des solutions de rechange.

La compétence personnelle, c’est-à-dire le fait pour le client de croire qu’il peut réussir une tâche ou changer, constitue le principal élément motivationnel du processus de changement d’un comportement problématique. Ce facteur joue un rôle important lorsque les joueurs se rendent compte que jouer ne rapporte pas. Si leurs habitudes de jeu leur ont donné de faux espoirs, ils se demanderont vers quoi se tourner. Pour la conseillère ou le conseiller, l’objectif général est d’aider les clients à faire face aux situations et à surmonter les obstacles sans jouer. Le jeu repose sur de faux espoirs et la compétence personnelle en procure de vrais.

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