Nina Littman-Sharp

 

La section suivante traite les sujets suivants :

• Modèle du processus de rechute
• Différences dans le traitement des joueurs à problèmes et des alcooliques et toxicomanes
• Déclencheurs du jeu problématique
• Adoption de stratégies d’adaptation
• Le rôle des habitudes
• Le souci du détail
• Exercices et répétitions
• Activités de remplacement positives

Comment peut-on aider les joueurs à problèmes à changer leurs habitudes de façon durable ? C’est la question à laquelle nous tenterons de répondre dans la présente section, qui traite de méthodes et de stratégies concrètes. Celles-ci s’apparentent aux techniques employées auprès des alcooliques et des toxicomanes; en effet, elles se révèlent utiles pour ces trois types de dépendance. Cependant, il existe entre le jeu et les autres dépendances des différences qui nécessitent certaines modifications.

Le processus de changement et la prévention des rechutes reposent souvent sur des procédés très semblables. Il est souhaitable que les clients s’efforcent d’apporter des changements durables, que ce soit pendant une demi-journée ou un an ou plus. La présente section porte donc sur toutes les étapes du traitement.

À qui ces stratégies sont-elles destinées ?

Les étapes du changement

Dans le contexte du modèle des étapes du changement de Prochaska et DiClemente (1998), les techniques décrites plus loin conviennent aux clients qui en sont à l’étape de l’action, c’est-à-dire qui ont déjà décidé d’apporter des changements et commencent à le faire. Pour les clients qui sont à l’étape de la prise de conscience, il est avantageux d’acquérir de nouvelles compétences, notamment décisionnelles et motivationnelles, pour poursuivre leur cheminement le long du continuum en vue de passer à l’action. Cependant, encourager des clients en prise de conscience à adopter la plupart de ces techniques irait à l’encontre du but recherché, car ils ne sont pas prêts à entreprendre un traitement et tenteront probablement d’y résister, de l’éviter ou de l’abandonner.

Par contre, il n’est pas nécessaire de prévoir pour les joueurs qui sont à l’étape de l’action les mesures de motivation que l’on réserve aux personnes en prise de conscience. En effet, ils sont déjà convaincus de devoir changer. En continuant d’insister, on risque alors de leur faire abandonner le traitement ou de gaspiller du temps qu’il faudrait consacrer aux gestes à poser pour apporter les changements. À l’étape du maintien, évidemment, les plans et préparatifs se révèlent utiles, surtout pour la prévention des rechutes.

Nous exposons dans la présente section une démarche cognitivo-comportementale pour le changement et le maintien. Il s’agit d’un modèle axé sur l’apprentissage qui s’inspire beaucoup des travaux de Marlatt et Gordon (1985). Il s’appuie sur l’hypothèse selon laquelle une personne peut apprendre de nouveaux comportements et acquérir de nouvelles connaissances et compétences lorsqu’elle vit de nouvelles expériences. Ce modèle vise l’acquisition de compétences précises pour composer avec des déclencheurs établis; c’est une démarche positive et non critique qui considère les clients non pas comme des êtres déficients mais comme des personnes qui ont besoin de compétences pour régler leur problème, compétences qu’elles peuvent acquérir par la pratique.

Il est évident que selon le modèle des cheminements de Blaszczynski (1998), les techniques que nous décrivons seront particulièrement utiles aux personnes qui deviennent joueurs à problèmes relativement tard et ne présentent pas de trouble psychopathologique. Il s’agit là des clients les plus compétents, qui fonctionnent le mieux et qui exploitent ou accroissent souvent leur capacité d’adaptation déjà considérable pour résoudre les problèmes qui se présentent. Cependant, même pour les clients « vulnérables » et ceux dont les habitudes de jeu procèdent peut-être d’un facteur biologique, il serait salutaire d’acquérir des compétences, par exemple d’apprendre à composer avec leurs changements d’humeur ou à freiner leur impulsivité.

Motivation et personnalité

Certains clients réagissent mal à une démarche axée sur les compétences. Invités à améliorer leurs stratégies d’adaptation, ils soutiennent n’avoir besoin que de motivation, et une planification structurée ne les intéresse pas. Cette attitude peut révéler qu’ils en sont encore à l’étape de la prise de conscience, ou simplement qu’ils ont tendance à être spontanés ou impulsifs, ce qui est fréquent chez les joueurs à problèmes. Pour certains, la liberté de vivre au jour le jour vaut bien un peu d’incertitude ou de désordre. Évidemment, ils sont en général très vulnérables aux rechutes. Il importe de comprendre leur dilemme et de leur proposer beaucoup de solutions qui leur permettront d’établir un équilibre entre le mode de vie qu’ils préfèrent et la nécessité de faire preuve de prévoyance afin d’éviter les rechutes.

En tant qu’agent de changement, la motivation a ses limites. Les clients peuvent considérer le changement comme l’issue inéluctable de la motivation ou d’une absence apparente de choix. Or, la motivation ne représente qu’un côté de la médaille; les techniques et stratégies en sont l’autre côté. Supposons qu’une personne compte escalader une montagne en faisant appel uniquement à une farouche détermination. Elle fera peutêtre un bon bout de chemin, mais elle arrivera à une impasse ou tombera à moins de se doter de l’équipement et des accessoires nécessaires, de se faire accompagner et de tracer un itinéraire sûr. Établir une stratégie de changement, c’est trouver pour chaque personne le chemin le plus sûr et le plus facile possible, qui lui réservera même quelques moments de plaisir pour compenser les obstacles qu’elle devra franchir.

Les outils que nous décrivons plus loin ne sont qu’une partie de ceux dont disposent les praticiens. Une démarche axée sur le client aura recours à de nombreuses techniques en fonction des besoins de ce client. Par exemple, des crises répétées ou des troubles de l’humeur ou de la personnalité pourraient nécessiter du counseling par encouragement ou une prise en charge, et rendre difficile un examen attentif des déclencheurs et des stratégies d’adaptation. Certains clients ont besoin de psychothérapie ou en font la demande. Cependant, le traitement peut être voué à l’échec si l’on ne vise pas à changer les comportements et à maintenir ces changements.

La rechute

Il est important de bien comprendre le processus de rechute et de savoir en faire le dépistage précoce. Nous devons aider nos clients à déterminer ce que pourrait être ce processus dans leur cas pour les aider à s’y préparer. La rechute pourrait être déclenchée par un changement dans la situation familiale, un nouvel emploi, l’ouverture d’un casino, une augmentation de la dette, des pensées irrationnelles ou mille et une autres circonstances personnelles ou extérieures. Prenons l’exemple du client qui a rechuté lorsqu’il a dû faire réparer son camion et utiliser ainsi sa carte Visa. Lorsqu’un geste est répété au point d’engendrer une dépendance — en d’autres mots, après un conditionnement intense — il semble que l’ensemble du comportement revienne à la surface lorsque l’une de ses composantes se manifeste. Il importe donc d’aider le client à prendre conscience des facteurs qui peuvent le mettre sur la voie de la rechute et à les éliminer avant qu’il ne soit trop tard.

Délais de rechute

La période après laquelle une rechute risque de se produire varie selon les circonstances. En règle générale, les clients s’arrangent pour revenir à leur comportement de jeu, ce qui demande une ou deux semaines. Souvent, ces défaillances leur ont paru impulsives; cependant, après réflexion, on se rend compte qu’un peu de planification aurait permis de les éviter. Par exemple, une cliente sait qu’elle est plus vulnérable quand elle a de l’argent dont elle n’a pas besoin tout de suite. Si elle ne planifie pas son utilisation judicieuse, ses vieilles habitudes auront tendance à avoir le dessus sur ses nouvelles résolutions. Si elle sait qu’elle doit faire de la planification mais néglige de le faire, elle s’arrange indirectement pour être en mesure de jouer.

Les écarts réellement impulsifs, qui résultent de circonstances imprévues, sont plus rares. Par exemple, un client qui éprouvait des douleurs et à qui on a administré une dose trop forte d’analgésiques s’est retrouvé aux courses, confus, après deux mois d’abstinence. Pour se prémunir contre les situations de ce genre, le client doit prévoir des mesures d’urgence, par exemple, garder à portée de la main une liste de numéros de téléphone de personnes à appeler pour obtenir de l’aide.

Enfin, il existe des processus de rechute qui s’échelonnent sur une plus longue période; la personne revient lentement à un mode de pensée et à des comportements qu’elle avait abandonnés, bien avant de recommencer à jouer de façon pathologique. Prenons comme exemple le client qui tente de rembourser trop vite ses dettes de jeu, au point où il n’a plus d’argent pour s’amuser et profiter de la vie. Ce faisant, il éprouve un stress qui devient intolérable, et risque de s’imaginer qu’en gagnant, il mettra enfin un terme à sa souffrance. Prenons également le client qui a rechuté après s’être servi de sa carte Visa. Depuis des mois, il savait qu’il aurait dû la couper et s’en débarrasser, et n’a pas tenté de déterminer pourquoi il avait choisi de ne pas le faire.

Conceptualisation du processus de rechute

Le modèle de Marlatt se révèle utile pour les cliniciens et certains clients, mais les joueurs saisissent très rapidement l’illustration suivante. Pour l’auteure, il s’agit d’un outil précieux qui aide les clients à conceptualiser le processus de rechute et les moyens de le prévenir.

 

La partie supérieure de la courbe représente le cheminement positif que le client entreprend au début : il s’abstient partiellement ou totalement de jouer, cherche à atteindre ses objectifs, prend soin de lui-même et de ses proches, etc. Le repli représente des changements dans la situation, les pensées, les sentiments ou le comportement qui risquent chez cette personne d’aboutir à une rechute. Supposons que la personne s’ennuie. Si elle tente de se divertir par des loisirs, son cheminement se traduit par une courbe ascendante, et elle se retrouve sur la bonne voie. Par contre, si elle n’agit pas rapidement pour chasser cet ennui, elle risque de devenir déprimée et de ressentir de la rancœur, de l’impatience ou l’impression de mériter quelque chose, sentiments qui ont peut-être déjà servi de déclencheurs. C’est alors que la personne pourrait avoir de la difficulté à lutter contre ses envies, qui deviennent de plus en plus fréquentes ou intenses.Vers le milieu de la courbe, la personne s’accorde des libertés : elle décide qu’elle jouera (ou jouera « peut-être ») à nouveau, souvent à l’insu de son entourage, quand les circonstances s’y prêteront. Une fois ce stade franchi, il est très difficile de faire marche arrière, même lorsque la personne se rend compte de son erreur. La courbe chute encore plus vite. Les comportements que l’on constate alors représentent des « décisions apparemment anodines » (Marlatt et Gordon, 1985), c’est-à-dire des gestes qui aboutiront à une rechute sans que la personne ne l’admette. Ce n’est qu’au bas de la courbe que la personne commence à jouer. La courbe s’échelonne sur une période variable, de quelques jours à une ou deux semaines. Rarement, elle couvre quelques heures tout au plus. Parfois, comme nous l’avons déjà mentionné, on découvre que le processus a commencé il y a bien plus longtemps.

Cette illustration montre aux clients qu’il faut déceler tôt le déclenchement du processus de rechute. Pour de nombreux joueurs, les défaillances sont tout à fait impulsives et, par conséquent, échappent à leur contrôle. Lorsqu’ils sont sur une courbe descendante, il leur est très difficile de s’arrêter, mais cela ne veut pas dire qu’il leur aurait été impossible de le faire plus tôt. Lorsqu’ils prennent conscience de ce mécanisme, les clients éprouvent souvent plus d’espoir et de liberté d’action car ils ont l’impression de mieux maîtriser leur problème.

Soulignons que ce qui compte, c’est la décision de jouer et non le jeu lui-même. Si le client et son conseiller peuvent découvrir le moment où cette décision sera prise, les circonstances qui y aboutiront et le moyen d’opérer un virage (au sens propre ou figuré) au moment décisif, le client sera bien placé pour changer son comportement de façon durable.

Méthode équilibrée de prévention des rechutes

Il est très important de reconnaître que les rechutes sont des choses qui arrivent. Il est difficile de changer sa vie du tout au tout sans jamais faire d’erreurs. Il ne s’agit pas là d’une preuve que la personne est irrécupérable ou démotivée ou qu’elle a un problème de tempérament mais plutôt, dans le contexte de notre modèle, qu’elle n’a pas paré à toute éventualité. Évidemment, une rechute peut avoir de graves conséquences; c’est pourquoi il faut aider les clients à l’éviter dans la mesure du possible.

En cas de rechute, il importe de ne pas exagérer la gravité de la situation, sans pour autant la sous-estimer. Par exemple, une cliente savait que si elle se sentait trop coupable après une rechute, elle ne ferait que provoquer une autre rechute. Il lui fallait donc se pardonner à elle-même. Cependant, elle n’a pas tiré la leçon de sa rechute pour éviter de répéter les mêmes erreurs. Les clients doivent prendre leur rechute au sérieux. Ils doivent examiner les circonstances, déterminer ce qui n’allait pas, réorganiser leurs activités, aiguiser leurs compétences et essayer de nouveau.

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