Nina Littman-Sharp

Moyens de contrer les déclencheurs

La prochaine étape en vue de choisir la démarche idéale de changement consiste pour les clients à élaborer des stratégies d’adaptation correspondant à leurs besoins précis. Après avoir déterminé quels sont les déclencheurs et la place que tient le jeu dans leur vie, ils trouvent, avec leur conseiller, des solutions appropriées. Cette tâche est parfois simple; par exemple, une personne pour qui le fait de se trouver dans un dépanneur où l’on vend des billets de loterie représente un déclencheur pourrait apprendre à modifier ses habitudes d’achat afin d’éviter les dépanneurs. Il est souvent aisé d’éliminer les déclencheurs qui font intervenir des lieux, des personnes, des périodes de la journée ou d’autres circonstances concrètes; la solution qui semble la plus évidente donne souvent les meilleurs résultats.

Les déclencheurs qui font intervenir des pensées ou des émotions sont plus tenaces, mais on peut s’y attaquer par des stratégies directes. Une personne qui a envie de jouer lorsqu’elle pense pouvoir gagner de l’argent en jouant pourrait apprendre à modifier rapidement son mode de pensée. Une joueuse motivée par la colère devra apprendre à mieux composer avec cette émotion, que ce soit par l’auto-persuasion ou l’apprentissage d’aptitudes à la communication ou en évitant les situations de conflit permanent.

Évidemment, il est rare qu’une seule stratégie suffise, car la plupart des joueurs à problèmes ont des déclencheurs multiples. L’objectif consiste à proposer aux clients un ensemble de stratégies et à leur montrer comment en élaborer eux-mêmes de nouvelles lorsque les circonstances l’exigent. Ils devraient être en mesure de prévoir les situations qui pourraient être des déclencheurs, d’analyser les envies qu’ils éprouvent et de créer leurs propres outils d’adaptation.

Changements au fil du temps

Les stratégies à adopter évolueront également avec le temps. Les stratégies d’évitement sont souvent plus efficaces au début, lorsque le client s’efforce de vaincre ses vieilles habitudes et est très vulnérable aux situations où il y a du jeu. C’est à ce moment que les clients doivent éviter de porter trop d’argent sur eux, ne pas aller dans les quartiers où il y a des maisons de jeu, se tenir très occupés, etc. En passant, il n’est pas nécessaire pour tous les joueurs d’avoir les poches vides. Certaines personnes qui jouent gros sont peu susceptibles de parier de faibles sommes, et peuvent donc en toute sécurité porter un montant inférieur à leur mise minimale. Évidemment, pour les personnes qui ont une dépendance aux loteries, le montant minimum à garder sur soi est plus difficile à établir. Ces personnes devront peut-être se contenter de très petites sommes d’argent chaque jour.

Avec le temps, les clients acquièrent des habitudes plus saines. Il est alors préférable de s’adapter aux situations déclenchantes au lieu de les éviter. Le jeu est très accessible; il fait l’objet de beaucoup de publicité et les gens en parlent souvent. L’argent, qu’on en ait ou non, est une réalité de la vie. Les joueurs doivent apprendre à faire face à ces déclencheurs à mesure qu’ils se produisent, et les conseillers doivent les aider à s’y préparer.

Le retour à des habitudes « normales » de jeu

Comme les alcooliques et les toxicomanes, de nombreux joueurs à problèmes espèrent recommencer un jour à jouer de façon normale. Que cet objectif soit réaliste ou non, le conseiller doit explorer les croyances du client pour déterminer s’il espère toujours gagner ou s’il s’accroche à d’autres distorsions cognitives. Habituellement, les clients affirment apprécier vraiment le jeu, et sont déçus de devoir l’abandonner. Parfois, l’idée de renoncer au jeu pour toujours suffit pour dissuader une personne de demander ou de poursuivre un traitement. Elle peut également pousser la personne à tenter à plusieurs reprises et de façon réactionnelle et impulsive de maîtriser ses habitudes de jeu.

À cet égard, on peut choisir parmi quelques démarches utiles. L’une consiste à suggérer au client de ne pas prendre de décision permanente pour l’instant, mais uniquement de s’engager à ne pas jouer pendant une période qui lui semble acceptable, à l’issue de laquelle il prendra une nouvelle décision. En général, vers la fin de la période initiale d’abstinence, le client a éprouvé les conséquences positives de son geste, a découvert de nouvelles sources de plaisir et connaît une meilleure stabilité. Il est alors mieux placé pour prendre une décision éclairée (et moins émotive).

Quoi qu’en pense le conseiller, il est généralement préférable de demeurer neutre concernant la décision du client et de s’assurer que ce dernier dispose de tous les renseignements nécessaires et tient compte de façon réaliste des divers facteurs. Dans ce but, une matrice de décision se révèle souvent utile. Il peut être bien plus efficace de préparer une matrice illustrant les risques et les avantages du jeu que de dire au client qu’il se produira une catastrophe s’il se remet à jouer. La matrice permettra aux clients de découvrir euxmêmes que les risques l’emportent de loin sur les avantages possibles. Le conseiller doit nuancer ses propos et éviter d’exagérer, sinon les clients le prendront moins au sérieux.

Évidemment, certains clients tenteront de jouer normalement, au début du traitement ou plus tard. S’ils examinent tous les aspects en cause et décident que « le jeu en vaut la chandelle », ils commenceront sûrement à jouer, avec ou sans l’accord de leur conseiller, qui leur fera des recommandations s’appuyant sur ses croyances personnelles. En règle générale, un retour planifié au jeu assorti de mesures préventives (p. ex., demander au joueur d’apporter très peu d’argent) et de plans d’urgence est préférable à des tentatives effectuées à l’aveuglette. Rien n’empêche le conseiller d’exprimer ses inquiétudes quant au risque tout en reconnaissant le droit des clients de prendre leurs propres décisions. Il peut encourager les personnes qui recommencent à jouer sans problèmes (elles présentent généralement un fonctionnement élevé et se situent à un stade moins avancé du processus de dépendance). Celles qui éprouvent des problèmes auront tout de même évité la déconfiture d’un retour mal planifié au jeu et le sentiment d’avoir encore une fois perdu leur maîtrise de soi, et il sera plus facile de les convaincre de choisir l’abstinence.

Par ailleurs, il importe de rappeler au client que tout ne dépend pas de la première ou de la deuxième tentative, mais d’un jeu répété au cours d’une longue période. Comme pour les alcooliques et les toxicomanes, les joueurs réussissent souvent à maîtriser leur comportement au premier et au deuxième essais, avant de retomber dans les excès au troisième essai.

S’adapter à des déclencheurs multiples ou inattendus

Les personnes qui tentent activement de changer peuvent s’adapter assez bien à un seul déclencheur familier. Cependant, un ensemble de déclencheurs risque de l’emporter sur leurs nouvelles capacités d’adaptation. Par exemple, un client a appris à éviter les situations de jeu dans sa vie quotidienne. Il peut réfuter l’idée qu’il peut gagner au jeu, et même se sentir rassuré au sujet de sa situation financière à mesure qu’il apprend à s’organiser. Imaginons, cependant, qu’un de ses créanciers le menace de saisie-arrêt, et que le même jour, un client souhaite le rencontrer à un bar sportif pour le payer comptant alors même que commencent les éliminatoires de la Coupe Stanley. C’est alors qu’il risque de céder à la tentation. Il faut rappeler aux clients qui connaissent une telle défaillance qu’ils ne sont ni stupides ni incapables de changer; ils n’ont simplement pas eu la chance de parer à toute éventualité. Il est très important de faire aux clients des observations positives sur les changements qu’ils parviennent à apporter, et de leur rappeler qu’ils traversent une phase d’apprentissage et qu’ils réalisent des progrès. Ensuite, ils auront besoin de stratégies concrètes à appliquer lorsqu’ils se sentent dépassés par les déclencheurs.

L’arrivée imprévue d’un déclencheur peut également aboutir à une défaillance. Par exemple, les personnes qui maîtrisent bien les déclencheurs habituels dans leur vie quotidienne pourraient avoir plus de difficulté quand ils sont en voyage. Un boni inattendu ou l’arrivée d’une nouvelle carte de crédit sont des déclencheurs très fréquents, auxquels le client devrait se préparer. Il revient généralement au conseiller de mentionner ces événements, car le client y songe rarement même s’ils se sont déjà produits.

Catégories de stratégies d’adaptation

Les stratégies d’adaptation, comme les déclencheurs, se divisent en trois catégories : les stratégies comportementales, cognitives et affectives, comme l’indique la figure dessous. Les stratégies comportementales pourraient consister à poser un geste concret, comme éviter les maisons de jeu, s’inscrire à un centre de conditionnement physique ou jeter ses cartes de crédit. Comme exemples de stratégies cognitives, mentionnons le dépistage des pensées irrationnelles sur les chances de gagner, l’établissement d’objectifs sains, la planification ou le simple fait de se rappeler que les envies finiront par passer. Les stratégies affectives peuvent consister à reconnaître et à accepter ses émotions, à écrire à leur sujet ou à en parler pour s’y adapter. De nombreux clients se concentrent sur une ou deux catégories. Par exemple, certains préfèrent agir au plan intellectuel sans prendre de mesures concrètes; d’autres ont les émotions à fleur de peau et veulent agir, mais ne sont pas portés à planifier. Les stratégies d’adaptation ont tendance à être plus efficaces lorsque le client en choisit dans les trois catégories de façon relativement équilibrée.

Évidemment, les stratégies d’adaptation les plus efficaces sont celles que les clients créent eux-mêmes. Il y a lieu de stimuler leur créativité à cet égard; souvent, des idées qui sont parfaitement adaptées au mode de vie ou à la vision du monde du client échappent au thérapeute. Celles qui s’inspirent des intérêts personnels ou professionnels du client sont souvent très efficaces. Par exemple, des analogies inspirées du monde des affaires sont utiles auprès des entrepreneurs, et des analogies tirées de l’enseignement conviennent aux éducateurs. Une cliente de l’industrie du cinéma a découvert qu’en s’imaginant le bruit de la claquette de cinéma, elle chassait plus facilement ses envies de jouer.

Impulsivité

Comme pour tout comportement de dépendance, les rechutes de jeu font souvent intervenir des impulsions. Des recherches indiquent qu’il existe des points communs entre les troubles du contrôle des impulsions, comme le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention, et le jeu problématique (p. ex., voir Specker et coll., 1995). Même lorsque l’impulsivité a des causes biologiques, les stratégies d’adaptation les plus efficaces consistent à éviter les déclencheurs plutôt qu’à tenter d’y résister au moment où ils se présentent. L’essentiel est de bien se préparer. Par exemple, l’un des moyens les plus efficaces de vaincre l’impulsion de jouer consiste à rendre plus difficile l’accès à l’argent. Il ne s’agit pas d’éliminer cet accès, mais de faire en sorte que le client ne puisse obtenir de l’argent de façon impulsive. Les clients impulsifs peuvent également appeler un ami lorsqu’ils ont envie de jouer. Dans ce cas, ils doivent avoir le numéro de téléphone et une pièce de monnaie sous la main, et prévoir une solution de rechange si l’ami en question est absent. Attendre d’avoir envie de jouer avant de planifier une stratégie, c’est comme attendre qu’un incendie se déclenche pour apprendre comment se servir de l’extincteur.

Le contrôle inhibiteur est une fonction exécutive complexe, qui peut être perturbée à différents stades au niveau cérébral. La personne n’a peut-être jamais trouvé un bon moyen de se maîtriser lorsqu’elle ressent l’impulsion de faire quelque chose. Cependant, si l’impulsivité est considérée comme une déficience au plan des habiletés, il est possible d’améliorer cette maîtrise avec la pratique. Par contre, le manque de pratique peut entraîner un recul. Même les personnes « moyennes » (comme le sous-groupe des personnes « normales » de Blaszczynski) peuvent voir leurs mécanismes d’inhibition se détériorer si elles n’y font pas appel. Il n’est pas rare que des joueurs qui savent généralement se maîtriser ont de la difficulté à composer avec leurs impulsions après une longue période de laisser-aller. Il pourrait être souhaitable de s’exercer, pour commencer, avec des impulsions plus faciles à vaincre que les envies de jouer. Par exemple, un client avait l’habitude de ralentir aux intersections au lieu de s’arrêter; il a accepté d’essayer de s’arrêter complètement chaque fois. Avec la pratique, il s’est habitué à cette nouvelle façon de conduire, et il s’est rendu compte qu’il pouvait appliquer cette technique à une variété de situations. Ainsi, il était mieux en mesure de réfléchir avant d’agir. Même si les notions apprises ne sont pas appliquées à d’autres aspects, la modification d’une habitude, quelle qu’elle soit, améliore la compétence personnelle du client.

Le rôle des habitudes

Le modèle des cheminements de Blaszczynski traite du rôle du jeu régulier dans le développement de la dépendance. Cet aspect est parfois sous-estimé dans le cadre du traitement. Les clients qui sont assez motivés et ont adopté plusieurs bonnes stratégies mais connaissent malgré tout des rechutes à répétition n’ont peut-être pas modifié leurs habitudes. L’analogie suivante concernant la création d’un lit de rivière est très utile pour aider les clients à comprendre la question des habitudes. L’eau qui s’écoule abaisse le lit de la rivière. Avec le temps, il lui sera de plus en plus difficile de sortir de son lit. Pour la détourner, il faut bloquer son lit actuel et faire beaucoup de creusage pour que la rivière suive le courant désiré. Au départ, il faut être très vigilant afin d’éviter que la rivière ne regagne son ancien lit, mais progressivement, le nouveau lit s’abaissera et deviendra de plus en plus stable. L’ancien lit ne disparaîtra pas, et il faudra assurer un entretien à long terme pour éviter que l’eau ne s’y écoule à nouveau. Par ailleurs, plus haut dans la montagne on entreprend ce processus, plus le changement sera facile. Il faut beaucoup de travail pour détourner une rivière au milieu de son cours; il est préférable de commencer à sa source. Ainsi, les clients apprennent qu’il ne suffit pas d’abandonner leurs vieilles habitudes mais qu’ils doivent aussi en adopter de nouvelles, qu’ils doivent faire preuve de vigilance, surtout au début, pour éviter de revenir en arrière, et que la tâche sera ardue au départ mais deviendra plus facile avec le temps. Ils apprendront également à déceler les défaillances avant de commencer à jouer et de ne pouvoir s’arrêter.

Cette analogie correspond exactement aux connaissances acquises concernant le développement des voies neuronales dans le cerveau (Grossberg, 1982; Hart, 1983). Un comportement souvent répété crée des voies neuronales très accessibles, alors que les voies inutilisées finissent par disparaître.

Le souci du détail

Lorsqu’une personne met tout en œuvre pour changer ses habitudes malsaines, bien des stratégies de changement échouent, non pas à cause d’un manque de motivation, mais parce que des détails lui ont échappé. Par exemple, si la joueuse laisse son conjoint s’occuper de son chèque de paie, comment évitera-t-elle de faire des retraits comme à l’habitude ? Quels seront les changements précis qu’elle apportera à ses activités quotidiennes ? Que se passe-t-il si son conjoint est absent ce jour-là, ou si le chèque arrive plus tôt que d’habitude ? Que faire si elle doit aller à l’épicerie ? Si la cliente n’apprend pas à parer à toute éventualité, elle risque de continuer à jouer. Elle aura l’impression d’avoir échoué, éprouvera encore moins d’estime de soi et sera plus susceptible d’abandonner son traitement par désespoir ou parce qu’elle aura recommencé à jouer régulièrement. Il peut être très ardu de changer sa vie en profondeur à moins de diviser cette tâche en objectifs faciles à atteindre. Les clients qui acquièrent cette habileté ont de bien meilleures chances de succès.

Comme exemple de souci du détail, prenons l’exemple de Mike, un client de l’auteure qui consacrait au jeu la plus grande partie de son chèque de paie hebdomadaire. Pour commencer, nous avons élaboré un plan de paiement immédiat des comptes et d’achat d’aliments, afin qu’il reste le moins d’argent possible à jouer. Cependant, Mike n’a pas cessé de jouer. Il commençait à en avoir envie le jour de paie, et arrivé à la banque, il ne pouvait respecter le plan établi. La semaine suivante, nous avons établi le plan par écrit, en précisant le montant précis de chaque compte à payer. Mike a trouvé cette méthode beaucoup plus facile; il a payé ses comptes et n’a pas joué. En écrivant les montants, il a pu échapper à son habitude et emprunter une voie différente.

Il importe également que les clients planifient des événements moins risqués de leur vie. Souvent, ils négligeront les facteurs qui posent peu de risque, mais il faut les encourager à planifier quand même pour être plus prudents. Par exemple, quelle est la probabilité qu’une compagne de travail invite un joueur aux courses ? Cinq pour cent, peutêtre ? Ce risque est suffisant pour justifier une certaine planification. Il est très important de se préparer aux événements à venir et de déterminer quoi faire lorsque se produit un événement imprévu. De même, il faut prévoir des solutions de rechange. Le conseiller doit demander au client d’imaginer des cas où les stratégies qu’il établit pourraient échouer. Il ne s’agit pas d’être négatif et de décourager le client, mais bien de l’encourager à parer à toute éventualité. Les clients ne doivent pas tenir leurs plans pour acquis; il doivent en déceler à l’avance les points faibles afin de pouvoir les compenser en temps voulu. Cette technique peut se révéler efficace pour aider les clients trop confiants à envisager les choses sous un angle plus réaliste.

Exercices et répétitions

Après avoir élaboré ses plans, le joueur apprendra mieux s’il fait des répétitions à l’avance, pendant les entrevues ou en groupe. S’il fonctionne bien dans la vie quotidienne (ce qui est souvent le cas) et apprend généralement vite, il pourrait avoir une confiance exagérée dans sa capacité d’exécuter ses plans sans répétitions. Par ailleurs, une cliente déprimée pourrait éviter les répétitions parce qu’elle n’a pas d’énergie ou se sent démotivée, et se sentir désemparée quand vient le moment d’y recourir. Il faut rappeler aux clients que savoir quoi faire est une chose, mais que le faire en est une autre. Les résultats semblent beaucoup plus satisfaisants lorsque le client s’exerce à appliquer ces nouvelles stratégies lors de séances et fait des répétitions mentales. La désensibilisation imaginative, abordée ailleurs dans le présent guide (voir section 3.7, « Techniques comportementales »), est un exemple de technique permettant de s’exercer à réagir de façon différente à des situations courantes. Les répétitions aident les personnes à se restructurer et à entreprendre l’adoption de nouvelles habitudes. Les stratégies répétées suscitent plus de confiance, et les joueurs se sentent mieux en mesure de les appliquer. Il s’agit avant tout de leur faire adopter le nouveau comportement ou de le réintégrer dans leurs habitudes s’ils l’ont abandonné depuis longtemps.

Activités de remplacement positives

Il est très difficile de renoncer à une activité qui occupe beaucoup de place dans sa vie sans la remplacer par quelque chose d’autre. Bien des clients font une rechute parce qu’ils se permettent si peu de plaisirs (habituellement pour rembourser leurs dettes ou se punir) que leur vie devient très ennuyeuse. À cet égard, les joueurs à problèmes éprouvent des difficultés semblables à celles des alcooliques et des toxicomanes. Ils doivent trouver un autre moyen d’obtenir ce que leur procure le jeu, autrement ils se sentent démunis. Ils peuvent reprendre des activités qu’ils aimaient mais avaient laissé tomber ou essayer de nouvelles activités; l’important est de trouver des activités de remplacement positives.

Les nouvelles activités devraient procurer dans la mesure du possible les avantages que la personne tirait du jeu. Ainsi, les personnes qui aiment prendre des risques auront besoin de défis à relever, celles qui veulent de l’argent pourraient occuper un emploi à temps partiel, et celles qui ont besoin d’évasion pourraient trouver un passe-temps qui leur fera oublier leurs problèmes pendant quelques heures. L’exercice se révèle souvent très salutaire, de même que le rire. Une demi-heure agréable peut suffire à les détendre et à leur faire voir les choses sous un angle différent. Aucune activité ne peut vraiment remplacer l’euphorie du jeu, mais les clients s’adapteront progressivement à une stimulation plus modérée, qui les mettra dans un état d’esprit positif et plus stable.

Comme les alcooliques et les toxicomanes, certains joueurs tireront peu de satisfaction de leurs nouvelles activités, du moins au début. Il faudra les convaincre qu’avec un peu de persévérance, ils finiront par trouver agréables des activités autres que les jeux de hasard.

Les clients doivent également se récompenser lorsqu’ils atteignent leurs objectifs, particulièrement dans l’immédiat, avant que n’apparaissent les avantages à long terme. Par exemple, ils peuvent s’accorder un peu d’argent (bien moins que ce qu’ils avaient l’habitude de jouer) pour acheter des articles ou pour sortir s’ils parviennent à atteindre leurs objectifs après une journée ou une semaine. (Évidemment, lorsque les clients se récompensent en jouant, le conseiller se rend compte qu’ils sont moins avancés dans l’étape de l’action qu’il ne l’avait cru.)

Prévention des rechutes à long terme

Les clients qui parviennent à maîtriser leurs déclencheurs immédiats ont parfois l’impression qu’il n’y a plus rien d’autre à faire; lors des séances de counseling, ils n’ont plus grand-chose à dire. Il est alors temps d’envisager les aspects de la prévention des rechutes à long terme. Les clients doivent apprendre à reconnaître les signes avant-coureurs de rechute; par exemple, il est très utile de se remémorer les incidents qui ont déjà abouti à des problèmes dans le passé. Ces signes peuvent être abordés lors de séances individuelles ou collectives, dans le cadre d’un remue-méninges. Par la suite, les clients devront évidemment déterminer quoi faire lorsqu’ils décèlent ces signes avant-coureurs. L’annexe « Éviter les rechutes », à la page 83, propose un exercice à cette fin.

Cette liste d’idées revêt une certaine utilité, mais elle ne représente qu’un aperçu général qu’il y a lieu d’étoffer pour en faire un véritable plan. Des exercices à faire à la maison, comme la planification et l’exécution de stratégies détaillées, aident le client à se prendre en main et à se sentir responsable de sa propre démarche de changement. Une autre méthode consiste pour le client et le conseiller à examiner ensemble les stratégies qui se sont révélées fructueuses pour éviter les rechutes. Le client peut tenir un journal pour prendre conscience de son processus mental. S’il peut déceler l’amorce d’une rechute avant de se permettre de jouer, il aura de bien meilleures chances de rester sur la bonne voie. Les clients doivent également penser aux situations à risque élevé susceptibles de se présenter à long terme, afin de prévoir comment ils y réagiront : déménagement, changement d’emploi, départ des enfants, etc. La prévention à long terme des rechutes comportera probablement l’établissement d’objectifs concernant plusieurs aspects de la vie quotidienne. Certains clients devront modifier considérablement leur mode de vie afin de pouvoir lutter contre leur dépendance.

Dans la présente section, nous avons traité des éléments d’une démarche cognitivocomportementale de changement et de maintien du changement chez les joueurs à problèmes. Nous avons mis l’accent sur des stratégies, techniques et outils concrets à proposer aux clients pour les aider à maîtriser leur comportement et à vivre une vie normale.

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