Tony Toneatto

 Malgré le rôle de premier plan qu’elle joue dans la planification du traitement des autres dépendances, l’évaluation en bonne et due forme est négligée pour ce qui est du traitement des joueurs à problèmes, et il existe peu de questionnaires validés portant sur les variables clés du jeu. La plupart des professionnels ont recours à des méthodes informelles ou internes, inspirées souvent de stratégies efficaces d’évaluation de l’alcoolisme ou de la toxicomanie.

La présente section examine les composantes d’une stratégie d’évaluation du jeu problématique, c’est-à-dire les ressources humaines et le temps dont on dispose dans le milieu clinique auquel le client fait appel pour obtenir un traitement, les compétences et les besoins du professionnel traitant et les besoins du client. Comme il n’existe encore aucun processus d’évaluation standard, chaque centre de traitement ou professionnel traitant doit adapter le processus en fonction des ressources disponibles.

Les principaux éléments de l’évaluation du jeu problématique que nous examinons comprennent la définition du jeu problématique, la description des caractéristiques des habitudes de jeu, l’évaluation des conséquences du jeu problématique, la description du contexte dans lequel le jeu se produit, l’évaluation de la consommation d’alcool et d’autres drogues ainsi que les évaluations antérieures et les antécédents psychiatriques pertinents au traitement.

Dépistage des problèmes liés au jeu

Lorsqu’un joueur demande de l’aide, il est fort probable qu’il a des problèmes de jeu. Cependant, dans bien des cas, c’est l’entourage de la personne qui a décelé ces problèmes; le joueur lui-même ne s’en rend pas compte.

La section première section décrit certains instruments utilisés pour évaluer le jeu problématique, notamment le questionnaire SOGS et le DSM-IV, ainsi que le NODS, le SOGS-RA et les vingt questions des GA.

L’entrevue diagnostique pour la détermination de la gravité du jeu (Diagnostic Interview for Gambling Severity) (Winters, Specker et Stinchfield, 1997), élaborée récemment, comprend 21 questions liées aux critères du dsm-iv. Sa fiabilité et sa validité semblent démontrées, mais ce questionnaire n’a pas encore été utilisé pour le dépistage du jeu problématique dans la population en général.

Prise en charge

La plupart des centres de traitement adapteront leurs procédures de prise en charge aux besoins des joueurs problématiques. Cette façon de procéder devrait être encouragée car elle permet d’évaluer d’autres renseignements nécessaires à la prise de décisions judicieuses en matière de traitement. Dans le cas des joueurs à problèmes, il serait utile de faire une évaluation préliminaire par téléphone pour déterminer la nature du problème de jeu de la personne qui communique avec le centre, évaluer la présence de problèmes psychosociaux jumelés (p. ex., tendances suicidaires, crise psychiatrique, clochardise, possibilité de violence, crise financière immédiate) et décider si le centre peut répondre efficacement aux besoins du client. Par exemple, à moins que le centre ne soit doté d’une unité de traitement des urgences psychiatriques, il faudra probablement diriger les joueurs à problèmes qui ont des tendances suicidaires vers un établissement psychiatrique. L’entrevue téléphonique devrait être suivie le plus tôt possible d’une rencontre en personne pour éviter que le client ne se démotive entre-temps.

Lors de l’évaluation initiale en personne, il faut examiner d’autres aspects liés au jeu problématique, notamment la tendance des joueurs à problèmes, plus prononcée peutêtre que chez les autres clientèles, à ne pas se présenter aux entrevues de suivi. Le processus de prise en charge des joueurs à problèmes comporte au moins trois aspects particuliers. Premièrement, il faut mettre tout en œuvre pour que le client se sente à l’aise, qu’il ait le contrôle du traitement (p. ex., les objectifs de traitement ne devraient pas lui être imposés) et qu’il ait l’espoir de changer. La conseillère ou le conseiller devrait lui dire qu’il est normal de se sentir ambivalent face au changement. Deuxièmement, des instruments cliniques utiles devraient être remis aux clients qui décident de ne pas poursuivre le traitement. Il peut s’agir de documents d’information, de brochures, de feuillets d’auto-observation, etc. Troisièmement, la conseillère ou le conseiller devrait, si possible, obtenir du client les numéros de téléphone de personnes avec qui communiquer afin de rendre le suivi aussi efficace que possible et notamment proposer au client qui décide de ne pas poursuivre le traitement des contacts téléphoniques comme forme de traitement. Ainsi, le processus de prise en charge comprend chacun des éléments qui s’appliquent à toutes les personnes qui demandent de l’aide, ainsi que les éléments supplémentaires susmentionnés qui tiennent compte de l’ambivalence et de l’anxiété que suscite le changement et qui peuvent nuire au traitement.

Description des habitudes de jeu

Genres d’activité

Après avoir établi la présence d’un problème de jeu (identifié subjectivement ou selon les indicateurs cliniques dont il a été question précédemment), il y a lieu de décrire le jeu. En posant des questions clés, il faut déterminer les habitudes de jeu du client, y compris les comportements les plus problématiques qui ont motivé la demande de traitement. Il est également utile d’évaluer les activités que le client ne perçoit pas comme un problème, comme les formes de jeu non structurées ou non traditionnelles telles que la spéculation immobilière, des conduites de jeu propres à la culture du client et les paris entre amis.

Fréquence

Il faut également évaluer la fréquence du jeu et les sommes d’argent que le client gagne ou perd chaque fois qu’il joue. Cette évaluation équivaut à l’évaluation quantité-fréquence menée dans le cas de la consommation d’alcool et d’autres drogues. La fréquence désigne généralement le nombre de fois par jour, par semaine ou par mois où le client joue. Les données à ce sujet seront peut-être plus utiles si la conseillère ou le conseiller s’informe de la durée de chaque épisode de jeu et du temps consacré à se préparer au jeu. Ainsi, l’achat de billets de loterie peut être fréquent (p. ex., quotidien) et très rapide (il ne faut que quelques secondes pour acheter un billet), mais le joueur peut mettre des heures à trouver les numéros gagnants. L’énergie que les parieurs aux courses de chevaux déploient pour remplir les formules de pari illustre une autre activité de jeu qui devrait être mesurée. Une partie ou la totalité de ces trois dimensions du jeu peuvent poser un problème (c’est-à-dire jouer trop souvent, trop longtemps et consacrer trop de temps aux préparatifs).

Sommes d’argent

Les sommes d’argent que le joueur perd au jeu devraient également être déterminées. Bon nombre de méthodes employées pour évaluer les pertes d’argent tiennent compte des sommes pariées et perdues. Cette évaluation peut se faire par épisode (représentant généralement une moyenne approximative), pendant une certaine période (p. ex., au cours de l’année écoulée) ou depuis que le problème de jeu a débuté. Elle peut également servir à déterminer si les pertes ont augmenté, le total des pertes et la proportion du revenu disponible que ces pertes représentent. Comme la plupart des joueurs à problèmes ne tiennent pas de registres fiables, cette évaluation n’est utile que dans la mesure où elle incite le client à entreprendre un traitement. Cependant, il est important d’évaluer la situation financière actuelle du client (dont une partie est directement reliée à ses habitudes de jeu) car il faudra peut-être faire appel à d’autres professionnels pour aider le client à régler ses problèmes de gestion d’argent, d’endettement, etc. Dans la section ''Questions financières '', qui traite des questions financières, Nick Rupcich décrit très bien les difficultés financières que peuvent connaître les joueurs à problèmes.

Les conseillers doivent également évaluer les risques de tolérance et de sevrage. La tolérance désigne la nécessité d’augmenter les sommes d’argent jouées ou la fréquence du jeu pour obtenir le même niveau d’excitation ou de récompense. Le sevrage désigne la réaction psychobiologique qui se produit lorsque le joueur ne peut s’adonner au jeu quand il le souhaite ou au moment prévu. Les réactions de sevrage typiques comprennent l’irritabilité, l’anxiété et l’agitation générale. Bien qu’il soit plus difficile de préciser la cause de la tolérance et du sevrage dans le cas du jeu problématique que dans le cas de la toxicomanie, ces deux phénomènes peuvent comporter des mécanismes d’adaptation au niveau perceptuel.

Évaluation des conséquences du jeu

La plupart des joueurs qui demandent de l’aide affirment que leurs habitudes de jeu ont abouti à de nombreuses conséquences négatives. Il faut évaluer ces conséquences pour comprendre les raisons qui poussent le client à demander de l’aide, et déterminer l’incidence du jeu dans sa vie et les mesures à prendre pour aider cette personne lorsque le problème de jeu aura été réglé. Les catégories de conséquences du jeu sont généralement semblables à celles des autres dépendances et comprennent les difficultés financières et relationnelles, les troubles émotifs (p. ex., culpabilité, dépression), les problèmes judiciaires (p. ex., accusations de vol, chèques sans provisions) et les problèmes de santé (p. ex., insomnie, tension musculaire, maux de tête). L’examen de ces effets influe également sur la motivation car il permet d’explorer les valeurs importantes que les habitudes de jeu ont remises en cause. Des instruments tels que le questionnaire SOGS ou le DSM-IV transforment ces conséquences négatives en indicateurs de gravité, mais ils ne peuvent en fournir une description détaillée. Il importe aussi d’évaluer les conséquences positives que perçoit le client, notamment l’évitement d’une situation familiale difficile et l’interaction sociale. L’étude de cas présentée à la section ''Thérapie brève axée sur la recherche de solutions'' présente une analyse plus approfondie des conséquences positives telles que perçues par le client.

Dans la mesure du possible, il serait utile d’inclure les proches dans cette évaluation pour obtenir un portrait fidèle des difficultés que pose le jeu problématique et aider le professionnel traitant à déterminer les besoins en traitement des proches, particulièrement des conjoints et des enfants, qui pourraient nécessiter une attention clinique.

Contexte du jeu

En plus de décrire les habitudes de jeu et ses effets sur la vie des clients, il est également utile du point de vue thérapeutique de comprendre le contexte du jeu, c’est-à-dire le milieu et les aspects cognitifs, affectifs et interpersonnels propres à chaque personne. Ce faisant, le thérapeute et le client peuvent élaborer ensemble un traitement individualisé et un plan de prévention des rechutes.

Milieu

Parmi les aspects du jeu liés au milieu, on relève la proximité de maisons de jeu ou la participation à des événements où l’on s’adonne au jeu (p. ex., casinos, kiosques de vente de billets de loterie, hippodromes), l’exposition à des publicités ou à d’autres promotions qui peuvent agir comme stimuli ou encore l’accessibilité de l’argent ou du crédit nécessaire au jeu. Ces aspects, et d’autres situations à risque élevé, peuvent être évalués au moyen de la Liste des occasions de jeu (loj) (Littman-Sharp et Stirpe, 1999). La loj offre un avantage unique au thérapeute car elle permet d’évaluer les situations que le client a peut-être négligées mais qui sont tout à fait pertinentes pour le traitement. Il ne suffit pas toujours de poser des questions concernant le milieu pour obtenir un aperçu complet des déclencheurs du jeu.

Aspects cognitifs

Les croyances du joueur au sujet de ses chances de gagner, ses hypothèses concernant sa capacité de contrôler ou de prédire les résultats, les facteurs auxquels il attribue ses gains ou ses pertes, ses croyances au sujet de la chance et de l’habileté et ses croyances métacognitives concernant sa capacité de gagner sont des aspects cognitifs qui peuvent influer sur les habitudes de jeu. Bon nombre sont évalués au moyen du questionnaire de connaissance du jeu (Gambling Cognition Questionnaire) (Toneatto, 1999). Comme, au début du traitement, les clients auront probablement une connaissance limitée des processus cognitifs qui régissent leurs habitudes de jeu, il est fortement recommandé d’évaluer ces distorsions cognitives au moyen de tests structurés pour obtenir une portrait cliniquement utile des processus mentaux du client dans le contexte du jeu.

Aspects affectifs

Beaucoup de joueurs à problèmes sont plus susceptibles de jouer dans des situations affectives spécifiques. En ce sens, le jeu agit comme psychorégulateur et a les mêmes effets que les substances psychotropes sur les émotions négatives. Cette forme de jeu représente souvent une forme d’évasion et la manifestation d’une difficulté à faire face à ses émotions. Les contextes affectifs qui déclenchent souvent le jeu comprennent la dépression, l’anxiété, la tension, la solitude et l’ennui. La loj évalue un grand nombre de ces déclencheurs à risque élevé (Littman-Sharp et Stirpe, 1999).

Aspects interpersonnels

Les aspects interpersonnels du jeu peuvent comprendre les variables sociales plus susceptibles de déclencher le jeu (p. ex., parents ou amis qui jouent, normes collectives favorables au jeu, pressions des pairs) et les interactions interpersonnelles qui font du jeu une réaction plus probable (p. ex., conflits avec les autres). Les attentes culturelles peuvent également représenter un aspect important du jeu pour certaines personnes, et il y a lieu de les évaluer (la section ''Le milieu culturel et le jeu problématique'' traite des questions culturelles). Encore une fois, la loj évalue bon nombre de ces déclencheurs à risque élevé (Littman-Sharp et Stirpe, 1999). Si les proches participent au traitement, avec leur consentement, leur inclusion dans le processus d’évaluation peut se révéler utile aux fins de la planification du traitement car elle éclairera le contexte social du jeu, identifiera les déclencheurs interpersonnels et soulignera les points forts et les faiblesses de ces relations.